Dados do Trabalho

Título

INVESTIGAÇAO AMPLIADA EM CASO DE PAPILEDEMA CRONICO: UM RELATO DE CASO

Resumo

Paciente do sexo feminino, 11 anos de idade, pais com parentesco de terceiro grau, histórico de crises convulsivas desde nascimento. Foi encaminhada para o serviço aos 7 anos de idade por visualização de edema do nervo óptico bilateral. Fez seguimento externo com hipótese diagnóstica de hipertensão intracraniana idiopática (HII) em tratamento com acetazolamida. Ao exame: acuidade visual de 20/160 em ambos os olhos (AO), fundoscopia (FO) AO com nervo óptico hiperemiado e bordos mal definidos, retinografia com aspecto de metal batido, tomografia de coerência óptica (OCT) com presença de edema macular. Em ressonância nuclear magnética observados sinais de HI e herniação de tonsilas cerebelares. Realizado craniectomia descompressiva e trepanação para controle de pressão intracraniana. Evoluindo com piora da visão em olho esquerdo: conta dedos à 3 metros com manutenção de edema de nervo óptico e presença de embainhamento vascular na FO AO. Angiofluoresceinografia (AGF) com sinais de vasculite. Screening inflamatório e infeccioso negativos. Iniciado tratamento com corticoide oral e metotrexato, seguido de azatioprina e, posteriormente, adalimumabe por piora dos sinais de vasculites em AGF e presença de uveites recorrentes. Não houve melhora do quadro clínico com tratamentos propostos. Avultada possiblidade de vasculite de etiologia genética e em sequenciamento do exoma completo, positividade para sete mutações nos genes LMNA, BCKDHA, PKP1OMIN NM, KCNQ2, NOD2, TFRSF13B e CRB1, os quais justificam a variedade de manifestações clínicas presente nesta paciente. Sabemos que a mutações no gene CRB1 estão associados a amaurose congênita de Leber e retinose pigmentar, justificando piora da acuidade visual e a presença de edema macular, enquanto as mutações em NOD2 mostra suscetibilidade para uveítes, as quais se mostraram refratárias a tratamento propostos. Paciente realizou eletrorretinografia de campo total com fase escotópica e fotópica abolidas. As mutações em gene BCKDHA aparecem em homozigose e são uma variante para leucinose, a qual pode ter como apresentação sinais radiológicos de hipertensão intracraniana. Enquanto as mutações em gene KCNQ2 podem estar associadas com crises convulsivas neonatais.
Em casos refratários ao tratamento proposto, a avaliação genética se torna relevante. A realização do sequenciamento genético pelo exoma foi essencial para obtermos quais mutações genéticas a paciente apresentava. O gene CRB1 está presente em 51% dos casos de distrofia de retina na infância correlacionado a amaurose congênita de Leber e, o gene NOD2 é um fator de suscetibilidade, estando presente essa mutação pode manifestar quadros de uveítes recorrentes e refratarias a qualquer tratamento. As mutações presentes no gene BCKDHA estão em quadros de leucinose, a qual é um erro inato raro do metabolismo da cadeia dos aminoácidos e uma das manifestações pode ser hipertensão intracraniana com papiledema e edema macular e consequentemente baixa acuidade visual, achados presentes nos exames radiológicos e avaliação oftalmológica da paciente. Já as mutações presentes no gene KCNQ2, as variantes estão associadas a fenótipos em que o paciente apresenta crises convulsivas neonatais com evolução de bom prognóstico conforme o avançar da idade.
Pacientes com manifestações clínicas variadas e de difícil tratamento deve ser avultado a hipótese de etiologia genética. Dessa forma, mostra-se a importância de quando pensar em solicitar sequenciamento genético.